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Nebulizador Rosario
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Nebulizador Rosario
Uso de nebulizadores vs medicamentos inhalados
Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores? La vía inhalatoria es la de elección en el tratamiento del asma en la edad pediátrica (Evidencia 1)1 con independencia de la edad y la situación clínica. Esta vía aporta una serie de ventajas con respecto a la oral o parenteral entre las que encontramos: • Mayor rapidez de acción. • Acción directa sobre el órgano diana. • Necesidad de dosis más pequeñas de fármaco. • Menor incidencia de efectos adversos sistémicos. Para que esta vía sea efectiva se requiere una correcta técnica en el uso Nebulizador Rosario de los dispositivos y por lo tanto es necesario un entrenamiento adecuado del niño y su familia en el manejo de los inhaladores. Es por ello que la educación es básica para el control de la enfermedad. Los inhaladores deben prescribirse después de que el paciente o la familia hayan sido entrenados apropiadamente en el uso del dispositivo y hayan demostrado realizar la técnica adecuadamente (Evidencia 2)3,4,5. ¿Qué es un aerosol? Es una suspensión de pequeñas partículas líquidas o sólidas en un gas. Los inhaladores generan aerosoles de partículas sólidas y los nebulizadores de partículas Nebulizador Rosario líquidas. ¿Qué factores influyen en el depósito de los fármacos en el árbol bronquial? Son varios y los resumiremos así: 1. Tamaño de las partículas: los aerosoles se caracterizan por formar partículas de distintos tamaños, que se clasifican según el diámetro de masa media aerodinámico (DMMA). Las partículas con un DMMA superior a 8 µm se depositan en la orofaringe (absorbiéndose el 90%), las de 5-8 µm en las grandes vías respiratorias y las de 1-5 µm en la región alveolar y pequeñas vías. Las partículas menores de 1 µm de diámetro se expulsan con Nebulizador Rosario la espiración (Figura 1). El tamaño de las partículas no sólo determina el lugar de depósito sino también el mecanismo de inhalación: – Impactación por inercia: propia de las partículas mayores de 5 µm, se produce en las vías aéreas superiores y está favorecida por una velocidad de flujo elevada. – Sedimentación por gravedad: propia de las partículas de tamaño comprendido entre 2 y 5 µm. Se produce en los bronquios distales y de pequeño tamaño y se potencia con flujos inspiratorios bajos (menores de 30 L/min). Un tiempo de apnea post-inhalación apropiado favorece la Nebulizador Rosario sedimentación. – Difusión Browniana: característica de las partículas menores de 1 mm que se mueven erráticamente en las vías respiratorias pudiendo ser exhaladas en la respiración. No tiene implicación terapéutica6 . 2. Velocidad de emisión de las partículas: a mayor velocidad, mayor impacto en las vías aéreas superiores. 3. Volumen de aire inhalado: cuanto más profunda y homogénea sea la inspiración, mayor será la penetrabilidad de las partículas. 4. Velocidad de la inspiración: el flujo ideal es entre 30 y 60 L/min. Un flujo alto facilita la impactación central y un flujo bajo ayuda a Nebulizador Rosario la sedimentación de las partículas. 5. Apnea post-inspiración: debe ser de unos 10 segundos. Esta apnea postinspiratoria es necesaria para una correcta sedimentación de las partículas en las vías aéreas. Una posterior espiración suave del volumen residual mejora la biodisponibilidad del fármaco. 6. Técnica de inhalación: es uno de los factores más importantes que determina la eficacia terapéutica de los inhaladores. ¿Qué sistemas de inhalación podemos utilizar? Actualmente se dispone de cuatro sistemas diferentes de inhalación: 1. Inhaladores dosificadores presurizados (MDI) y Autohaler®. 2. Inhaladores dosificadores presurizados (MDI), con cámara espaciadora con o sin mascarilla. Nebulizador Rosario 3. Inhaladores de polvo seco (DPI). 4. Nebulizadores. Dentro de cada grupo existen diferencias en cuanto al diseño, generación de partículas, densidad, patrón de depósitos de las mismas y la facilidad de uso7,8,9. 1. Inhaladores presurizados de dosis controlada (MDI) Son inhaladores con dosificación presurizada de un principio activo envasado que liberan una dosis fija de medicamento en cada activación o puff. Estos dispositivos requieren una buena coordinación entre la inspiración y el disparo del cartucho, por lo que su uso no se aconseja en niños sin cámara de inhalación. Los sistemas de inhalación con Nebulizador Rosario autodisparo Autohaler® (Figura 2) son de estructura similar pero el mecanismo de activación valvular es activado con la inspiración del paciente, requieren flujos bajos (18-30 L/min) y no precisan coordinación inspiración-pulsación. En nuestro medio sólo existen corticoides con este sistema2. Cámaras espaciadoras Las cámaras de inhalación simplifican la técnica de inhalación y mejoran la eficiencia de los MDI. La cantidad de fármaco disponible para la inhalación en la cámara depende de diversos factores: • Desaparición pasiva del aerosol: la liberación del aerosol presurizado a través de una cámara produce un enlentecimiento de la velocidad de Nebulizador Rosario salida debido a la evaporación del gas propelente, las partículas son de menor tamaño y se mueven más lentamente al ser inhaladas; de esta manera disminuye el depósito orofaríngeo, los efectos secundarios locales y aumenta la sedimentación pulmonar. • La vida media de las partículas depende del material de la cámara12, de si las paredes están impregnadas previamente con el aerosol y de su limpieza. Las paredes de plástico ejercen un efecto electrostático sobre el aerosol disminuyendo de forma impredecible la vida media de las partículas13. Las cámaras metálicas prolongan la vida media de las Nebulizador Rosario partículas y no se ven afectadas por la limpieza14. • El retraso en el inicio de la respiración disminuye la cantidad de fármaco disponible ya que se deposita en las paredes de la cámara, por lo que es conveniente comenzar la inhalación inmediatamente después de la pulsación. • Dosis inicial administrada: sólo debe efectuarse una pulsación para cada inhalación. La administración de varias dosis a la vez puede comportar pérdidas de hasta un 30%2 . • Dispositivo valvular y espacio muerto: la cámara ha de disponer de una válvula sensible para que se abra con Nebulizador Rosario flujos inspiratorios bajos; siempre es preferible que disponga de válvula inspiratoria y espiratoria. • Cuanto mayor sea el espacio muerto entre la cara del paciente y la cámara, menor será la cantidad de fármaco disponible para inhalar15. • Volumen de la cámara: el volumen de la cámara influye en la cantidad de fármaco disponible para la inhalación y por tanto en el depósito pulmonar10. Existen cámaras para adultos y niños mayores que tienen un volumen medio de 750 ml y de lactantes y niños pequeños que oscilan entre 150 y 350 ml. Es importante también Nebulizador Rosario la longitud de la cámara, ya que la distancia entre la boca del paciente y el inhalador influye en el tamaño de las partículas que se generan. La distancia idealque genera una distribución óptima de partículas (DMMA entre 0,5 y 5 µm) es entre 18 y 28 cm. Tipos y características de las cámaras (Tabla I) • Cámaras para lactantes y niños pequeños o mayores no colaboradores: son dispositivos de pequeño volumen con mascarilla facial y una o dos válvulas unidireccionales de baja resistencia. • Cámaras para niños mayores de 4 años: son cámaras convencionales Nebulizador Rosario de mayor capacidad con boquilla y con una sola válvula unidireccional. • El sistema Jet® (Figura 3) incorpora una pequeña cámara (espaciador) de plástico con boquilla, sin válvula, y un MDI capaz de emitir un flujo de micropartículas en torbellino para ser inhaladas. No existen estudios en niños y los existentes en adultos consiguen depósitos pulmonares parecidos a las cámaras de inhalación tamaño grande. Técnica de inhalación Las cámaras de inhalación posibilitan el empleo efectivo de los MDI a lo largode toda la infancia por medio de una técnica de inhalación sencilla ligeramente distinta en Nebulizador Rosario cada tramo de edad (Tablas II y III). Con un entrenamiento adecuado los niños mayores de 3 ó 4 años pueden utilizar correctamente las cámaras de inhalación convencionales. Los niños menores de esta edad pueden utilizar las cámaras de menor volumen con mascarilla facial adaptada. Se ha comprobado que entre 3-5 inhalaciones a volumen corriente son clínicamente más eficaces que una inspiración profunda6 . Es importante, si la edad del niño lo permite, realizar una apnea post-inspiratoria de unos 10 segundos de duración. El tiempo ideal que debe transcurrir entre una inhalación y la siguiente Nebulizador Rosario es de 30 segundos a 1 minuto. El adiestramiento es fundamental para el correcto manejo de las cámaras. Se deberá comprobar si la técnica es correcta con el niño y/o padres reiteradamente en la consulta y en cualquier caso en que se precise aumentar las dosis de fármaco.